Corriqueiras as situações em que planos de saúde se negam a disponibilizar medicação de alto custo para tratamentos de saúde.
As negativas de cobertura se fundamentam na alegação de inexistência da medicação no rol da Agência Nacional de Saúde, na ausência de comprovação de eficácia do tratamento, no caráter experimental, na existência de medicação similar com efeitos comprovados, e em muitos outros que levam o paciente à amargura da condição de impasse e incerteza.
A significativa quantidade de casos é observada pelo Poder Judiciário, que, dentre suas atribuições, busca mecanismos de auxílio aos magistrados na compreensão dos casos, e uma unificação de entendimento que permite a supressão das incertezas hoje existentes.
Atendendo à necessidade de capacitação dos profissionais da área médica que compõe os Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário – NATJUS, os quais tem por função subsidiar os magistrados com informações técnicas, o Conselho Nacional de Justiça e o Ministério da Saúde celebraram termo de cooperação, proporcionando aos Tribunais subsídios técnicos para a tomada de decisão com base em evidência científica nas ações relacionadas com a saúde, pública e suplementar, visando, assim, aprimorar o conhecimento técnico dos magistrados para solução das demandas, bem como conferindo maior celeridade no julgamento das ações judiciais.
Concomitantemente, as decisões judiciais relacionadas aos casos de negativa de fornecimento de medicação ou tratamento se direcionam a estabelecer entendimento consolidado, mediante diretrizes pré-definidas à análise da necessidade de determinado medicamento, ainda que não integrante do rol da ANS, ou a possibilidade de admitir a utilização de medicação similar já incorporada pela política pública, aptas a atender o autor da ação sem a necessidade de se buscar o fármaco ainda não incorporado.
Nesta linha de análise, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia:
1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
O que se revela com este procedimento é uma abertura do debate, mediante possibilidades de mitigação das regras inicialmente previstas e, demonstradas as condições de não indeferimento de inclusão do medicamente no rol da ANS, comprovada eficácia do tratamento e recomendação de órgão técnicos, seja imposto o fornecimento da medicação ao paciente.