É abusiva e nula a cláusula de plano de saúde que limite quaisquer procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência à saúde, firmados antes ou depois da entrada em vigor da Lei 9.656/98. (Lei dos Planos de Saúde), que foi publicada em 03 de junho de 1998.
Em julgados recentes do Superior Tribunal de Justiça em que foram ajuizadas ações visando declarar a nulidade de cláusulas restritivas, foi reafirmado o entendimento de que embora a Lei dos Planos de Saúde, não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir abuso na negativa da operadora de saúde em fornecer o tratamento com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Dessa forma se a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia doença ou tratamento, não poderia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduzir esta cobertura, devendo prevalecer o que foi contratado.
À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde, sendo abusiva e nula a negativa da operadora do plano de saúde quanto aos procedimentos e técnicas prescritas para o tratamento do paciente, devendo assim em caso de negativa, o contratante buscar através dos meios legais e do judiciário a obrigação legal da operador de saúde a conceder o tratamento.